抑郁症低动力的鉴别诊断
ICD-10定义抑郁症的低动力症状为:精力减退,导致疲劳感增加和语言减少,稍事活动即感劳累。DSM-5也把疲劳感作为抑郁症低动力的代表性症状。但在目前的临床和研究中,对低动力症状的关注及鉴别诊断的重视明显不足。如果诊断为抑郁低动力,患者将从抗抑郁剂中获益,但如其他疾病伴随的疲劳感或精力减退,不恰当地使用抗抑郁剂则可能延误病情甚至病情恶化。因此,区分抑郁低动力和其他疾病的低动力症状具有重要的实践意义。我们通过下面的详细分析来了解抑郁症低动力与其他疾病的区别。
1.与继发性低动力的鉴别:脑器质性疾病、躯体疾病、某些药物和精神活性物质等均可引起继发性低动力症状,但结合其他临床症状和辅助检查,不难发现继发性低动力与抑郁症低动力的不同:
(1)前者有明确的器质性疾病,或有服用某种药物或使用精神活性物质史,体格检查可有阳性体征,实验室及其他辅助检查可有相应指标改变,如甲状腺功能减退症,除表现疲劳、感觉迟钝、动作缓慢外,实验室检测甲状腺指标会明显降低。
(2)前者可出现意识障碍、遗忘综合征及智能障碍,如阿尔茨海默病、血管性痴呆,后者除动力缺乏外,一般无意识障碍、智能障碍。
(3)器质性和药源性动力不足随原发疾病的病情稍长而波动,原发疾病好转或在有关药物停用后,低动力症状相应好转或消失。(4)前者既往一般无抑郁症的发作史,而后者可有类似的发作史。
2.与精神分裂症的鉴别:精神分裂症早期常可出现精力减退、疲劳感,类似于抑郁发作,或在精神分裂症衰退期表现为思维、语言及行动迟滞,其鉴别要点主要有:
(1)精神分裂症出现的精力不足并非是原发症状,而是以思维障碍和情感淡漠为原发症状。随着病程的进展,精力减退逐渐被情感淡漠所取代,并可伴随幻觉、妄想等症状。
(2)精神分裂症患者的思维、情感和意志等精神活动与环境不相协调,常伴有刻板动作、言语凌乱、行为怪异等表现,抑郁症过度疲乏在情绪低落的情况下出现,与周围环境有着密切联系,可与之鉴别。
(3)精神分裂症的病程多数为发作进展或持续发展,缓解期仍残留动力缺乏或人格缺损;抑郁症的低动力是间歇性发作病程,间歇期基本正常,在没有抑郁发作时,不会表现出低动力或精神病性症状。
(4)病前性格、家族遗传史、预后和药物治疗的反应等均可有助于鉴别。
3.与PTSD的鉴别:PTSD常伴有疲劳感、活动减少,与抑郁症低动力的鉴别要点是:
(1)前者常在严重的、灾难性的、对生命有威胁的创伤性事件,如强奸、地震、被虐待后出现以痛苦、回避、麻木为主的情感改变,情绪波动性大,无晨重夜轻的节律改变;后者可有促发的生活事件,临床上除疲劳感外,以抑郁症状群为主要表现,且具有晨重夜轻的节律改变。
(2)前者对创伤相关的刺激存在持续的回避,感到精力不足,不愿与人交往,被称之为心理麻木或情感麻痹,患者在整体上给人以木然、淡然的感觉,似乎对什么都无动于衷,难以表达与感受各种细腻的情感;后者没有针对特定主题或场景的回避。
(3)前者除表现意志活动减退外,常出现重新体验到创伤事件,有反复的闯入性回忆、易惊;后者不存在与创伤性事件相关联的闯入性回忆和梦境。然而,PTSD与焦虑、抑郁并存的情况很常见,若患者的低动力症状和其他临床相符合相应的诊断标准,应给出共病诊断。对病史的详细询问,有助于了解各障碍间的相互关系。
4.与双相抑郁的鉴别:双相障碍多发病年龄早,其抑郁发作多伴不典型特征:反应性心境波动,的食欲亢进,体质量增加,睡眠过多,灌铅样肢体麻痹,短暂欣快发作,伴精神病性特征,伴各类焦虑如恐怖、强迫、惊恐发作等,还可伴经前期烦躁,癔症样烦躁症,抑郁发作次数频繁等。这些特征对双相抑郁诊断的特异性为74%,敏感性为45%。其中,睡眠过多对双相Ⅱ型的预测价值大。睡眠过多可伴随疲劳感,但患者疲乏无力往往呈短暂发作,且伴发作性心境不稳定、欣快、烦躁不安、紧张、激越,很快展露其双相本质。这与单相抑郁动力不足伴而持久的心境低落不同。
5.与焦虑障碍的鉴别:判断病理性焦虑的关键点是过分紧张不安,特别是泛化到本来不至于着急、担心的事情上,甚至变成没有目标的惶惶不安。除过分担心的情绪外,还有躯体症状,即运动性不安(如震颤、小动作多)或自主神经症状(如出汗、尿频、心慌等)。焦虑障碍也可出现动力不足,意志力减退,但其动力减退的基础是惊恐紧张、怕有祸事降临的恐慌预感,而不敢或不能去参与活动。临床上详细了解病史和完善的精神检查,可与抑郁症因乏力感到难以完成日常工作和生活中的基本任务,以至于日常活动明显减少鉴别。
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